可视综述：重症下肢缺血应该这样治

以外周脊柱结核病（PAD）终末期发挥为高肝功能小腿溃疡（CLI），其迥然不同发挥为难治连续性稳态疼和或秘密组织腺肿。为进一步了解到 CLI 及其病患策略，来自美国波士顿大学医学中心的 Farber 博士对其病患和研究现状进；大归纳总结，文章撰写在近期的 JAMA Surgery 上。

结核病概述

迄今将 CLI 假设为稳态精神状态下脊柱转化成太低引致的慢连续性身体溃疡，为了区分急连续性身体溃疡，也称为慢连续性高肝功能小腿溃疡。依据诊断患者将其假设为脊柱转化成太低导致溃疡连续性稳态疼、溃疡以及坏疽。

CLI 的单一致命因亦同除此以外吸烟、乳癌、高龄、慢连续性肾功能不全。成年人群中其发病亲率为 1%，而在 PAD 人群中高达 10%。CLI 将导致身体关的乃至全身连续性不良命运。此以外 CLI 病患往往不够名其他肺部脊柱粥样硬化连续性结核病，如冠心病、颈脊柱闭塞等。

CLI 可能由肺部炎、肺部栓塞、以脏器、以外膜腺连续性病变，腘窝陷迫综合征，和肺部闭塞连续性脉管炎引致。但它常与困难重重连续性弥漫连续性多节段脊柱硬化亲密关系最密切。

CLI 基本病理环境因亦同涉及要道及微脊柱的病变，导致脊柱转化成增大。脊柱下游秘密组织能代不够为严重。操作者脊柱为适应性这种精神状态，管壁皱纹，肺部收缩。这些改变将导致四肢关的的静水压减小和操作者溃疡。同时上皮细胞和氧自由基损坏内皮。

内皮功能障碍、骨髓异常聚集、白线粒体酪氨酸使病患不够易小腿溃疡和微循环肺部形成。缺氧秘密组织肺部新生减小以期操作者血供，却同时减小了腹腔黄褐色的不稳定连续性。线粒体疾患和秘密组织溃疡使创面难愈。

确诊切实

当病患存在脊柱粥样硬化的高危因亦同，并消失特征连续性身体末端疼疼或麻木，而这种不适在秘密组织缺失时患者反而缓解时，就应该怀疑 CLI。

体格检查可见：踝压消失，操作者身体皮肤发红、皱纹而有光泽，毛发缺失，毛细肺部再充盈时间减小。伤口或坏疽往往暴发在手部，但也也许涉及小腿。

为进一步确诊 CLI，可进；大一些无创连续性肺部实验，除此以外踝压精确测量、趾压精确测量、正弦波用量记录、多普勒波形以及经皮氧分压精确测量。

CLI 时踝肱加权（ABI）往往小于 0.4。然而因为肺部壁钙化等原因会破坏肺部可曾受压连续性能指标，众所周知是在乳癌、肾功能不全、高龄。这时 ABI 可异常下降时或在但会范三道内。踝压绝对值能制订 CLI 的确诊。

趾压能不够准确的审核末端转化成，并且在乳癌病患和肾功能不全病患中较踝压不够可靠。

正弦波用量记录能审核进入末梢的血用量，并预测创面或脚部肿胀情况。

单相胫骨多普勒波形被用来审核中等以往以上的溃疡。

经皮氧分压可用来确诊 CLI 并预测生存亲率。

为进一步了解到 CLI 病患肺部病理可；大多普勒超声、CTA、MRA，但 DSA 仍然是金规格。

病患方案

CLI 病患除此以外提高病患转化成和优化心肺部疾病健康精神状态。身体关的病患着重在脊柱血运重建，旨在减轻溃疡连续性疼疼和肿胀伤口，以保护功能连续性身体，保证动态精神状态，并防止重大脚部。

1. 血运重建

小腿方式中（LEB）和脊柱内膜剥脱妖术是身体血运重建的合而为一要以内科采取措施。合而为一横膈膜脊柱闭塞连续性结核病能成功的应用人工肺部建立病理内和病理以外方式中。前者除此以外合而为一-双颈脊柱、横膈膜-股，和肩-颈脊柱，后者除此以外股-颈脊柱和腋-双颈脊柱。合而为一-双颈脊柱方式中妖术是最曾受青睐的病理内横膈膜脊柱肺部重建妖术。病理以外方式中通畅亲率偏高，但三道移植手妖术期风险低，因此多仅应用于病理内方式中移植手妖术风险过大时。

涉及股总、股深脊柱的明显闭塞连续性结核病常需连续性脊柱内膜剥脱妖术病患。股总脊柱内膜剥脱妖术后 5 年通畅亲率达 90%。然而该妖术式仍存在高的创面并发症和再次移植手妖术亲率。

因为绝大部分 CLI 病患存在腹股沟下脊柱闭塞，因此腹股沟下 LEB 成了血运重建的基石，并带有良好的诊断耐曾受和保肢亲率。LEB 的命运曾受肺部为了让的影响。迄今认为单节段大隐静脉带有最佳通畅亲率。LEB 带有相应的三道移植手妖术期并发症，除此以外移植物肺部形成、移植手妖术部位感染、致使心肺部疾病流血事件（死亡、心肌梗死、薨中）甚至大脚部。

近 20 年来，肺部口内病患越来越多的被应用于 CLI 病患，且降低了三道移植手妖术期并发症的比亲率和死亡亲率。但也带有耐曾受连续性、花费高以及不当应用等弊端。迄今认为一般状况偏高而很难；大矫正的病患能从介入病患中获利。而对于同时满足矫正和介入病患的状况的腹股沟下 PAD 病患，两种病患方式孰优孰劣仍存在分歧。有人合而为一张 CLI 和腹股沟下 PAD 病患首选介入病患，然而证据表明，介入失利后；大矫正生存亲率不良。

2. 脚部

伴广泛的不可重建的手部腺肿，不可重建脊柱结核病，威胁到生命的手部脓毒症，终末期结核病及那些存在血运重建致使风险的 CLI 病患建议；大踝关节以上低水平脚部。此以外小腿翘起挛缩的卧床病患也能从脚部中获利。

3. 药品病患

药品病患除此以外效骨髓病患、β曾酶阻滞、他汀类、肺部紧张亦同转化效病毒（ACEI）、致命因亦同改进，如戒烟。这些病患虽然是针对心肺部疾病流血事件，但也可能改变小腿命运。

（1）高脂血症

总胆和 LDL 抬高是 PAD 发展的单一致命因亦同。CLI 病患接曾受他汀类病患能有效增大 LEB 后心肌梗死、中风和死亡的暴发。并能减小口内病患后的通畅亲率。迄今中选所有 PAD 病患接曾受中度到低水平的他汀类病患。

（2）高肝功能

在在最新中选乳癌病患和肾功能不全病患肝功能遏制在 130/80 mmHg。有研究表明乳癌病患收缩压每降低 10 mmHg，脚部和 PAD 关的死亡的比亲率就降低 16%。ACEI 能增大 PAD 病患心肺部疾病流血事件。β曾酶阻滞剂可能增大接曾受移植手妖术血运重建的 PAD 的心肺部疾病流血事件。

（3）乳癌

证据表明低血糖遏制能增大并发症，目标糖化人体内 A1 必当遏制在小于 7%。不够名乳癌的 CLI 病患中选进；大规格低血糖遏制以增大微肺部并发症，同时予合适的手部护理。

（4）效骨髓病患

一项大型的 meta 研究相比较对患者连续性 PAD 病患进；大效骨髓病患能增大 23% 心肺部疾病流血事件。而钠威尔顿布朗能使溃疡流血事件增大 25%。吗啡联用钠威尔顿布朗能最低仍要的增大心肺部疾病流血事件的暴发，却减小肿胀风险。对患者连续性 PAD 病患最新中选用作吗啡或钠威尔顿布朗单药效骨髓。

对于部分病患很难进；大血运重建，可以为了让替代病患，如肺部新生和加护病患。然而其精确连续性和安全连续性仍待证明。

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